2021年3月，孙某作为投保人，以其母亲张某（时年71岁）为被保险人，向某保险公司投保了《长期个人癌症医疗保险（费率可调）》，保险期间为一年，保证续保至被保险人终身，年赔付限额400万元。此后投保人连续续保，现存保险合同期间为2023年3月至2024年3月。经广东省怀集县人民法院调解结案。该案对同类保险拒赔纠纷具有重要参考价值。（案号：（2024）粤1224民初495号）

案件背景

2021年3月，孙某作为投保人，以其母亲张某（时年71岁）为被保险人，向某保险公司投保了《长期个人癌症医疗保险（费率可调）》，保险期间为一年，保证续保至被保险人终身，年赔付限额400万元。此后投保人连续续保，现存保险合同期间为2023年3月至2024年3月。

2023年4月，张某因身体不适就诊于中山大学附属肿瘤医院，确诊为右上肺癌，累计自费医疗费用43169.73元。张某向保险公司申请理赔后，保险公司以“投保前肝囊肿、肾囊肿、甲状腺结节、肝内占位，且未在投保时如实告知”为由拒赔并解除保险合同。

争议焦点

保险公司主张，被保险人张某在投保前已存在肝囊肿、肾囊肿、甲状腺结节、肝内占位等健康问题，投保时未在健康告知中如实填写。上述未告知事项足以影响保险公司的承保决定，保险公司依法行使合同解除权，拒绝赔付医疗保险金。

保险公司据此认为，被保险人的情形不属于保险责任范围，拒绝承担赔付责任。

律师分析

代理本案的何帆律师团队在接受采访时表示，本案的核心在于第二，保险公司主张的未告知事项（肝囊肿、肾囊肿、甲状腺结节）与张某本次出险的右上肺癌之间不存在医学上的因果关系。肝囊肿、肾囊肿属于不同器官的良性病变，甲状腺结节

该百万医疗险为保证续保型长期医疗保险，投保人已连续续保三年。在续保过程中，保险公司未重新进行健康询问，也未对投保人之前的健康状况进行复核，仅在出险后才回溯投保时的健康告知，有违诚实信用原则。

保险公司解除合同时未充分考虑两年不可抗辩期间的适用问题。虽然该保险为一年期保证续保产品，但在连续续保的背景下，投保人的信赖利益应当受到保护。

法院判决

经广东省怀集县人民法院主持调解，双方达成如下协议：一、保险公司一次性赔偿张某43169元，在收到调解书后20日内支付；该赔付金额不作为后续理赔依据，后续如发生新的医疗费用按正常理赔程序理算。二、保险公司于收到调解书后20日内恢复保险合同效力，但除外对甲状腺恶性肿瘤和肝部原发性肝恶性肿瘤的保险责任。三、案件受理费由张某负担。案号：（2024）粤1224民初495号。

案件案号：（2024）粤1224民初495号。

法院依据《保险法》第十六条确立了“询问告知”原则和“重大影响”标准——投保人未、《长期个人癌症医疗保险（费率可调）》等法律规定作出上述裁判。

法律解读

厘鼎律师事务所何帆律师进一步指出，百万医疗险续保权益和合同解除权的关系需结合条款性质综合判断，保险公司不得以单方解约规避赔付义务。

该案涉及以下关键法律问题：

老年人体检发现的肝囊肿、肾囊肿，投保时需要告知吗？

需要。如果保险公司在健康告知中明确询问了上述事项，投保人应当如实告知。但对于是否构成“未如实告知”以及保险公司是否有权据此解除合同，还需考察该事项是否足以影响承保决定、与出险疾病是否具有因果关系等因素。老年群体中常见的退行性病变，如未严重影响健康状况，法院在认定“重大影响”时通常持审慎态度。

保险公司以未如实告知为由解除合同后，投保人还能恢复保单吗？

通过诉讼或调解途径，投保人有可能争取保单恢复。本案中，法院调解使保险公司恢复了保险合同效力（部分疾病除外），这为类似案件提供了参考。关键在于证明未告知事项不足以影响承保决定，或与出险疾病无因果关系。

保证续保的医疗保险，续保时保险公司还需要重新健康告知吗？

保证续保意味着在约定期间内，保险公司不得因被保险人健康状况变化而拒绝续保或单独调整费率。但续保时是否需要重新进行健康告知，取决于保险合同的具体约定。部分产品在续保时简化了告知流程，这可能在理赔时引发争议。投保人应保留每次续保的操作记录和条款版本。

投保人未如实告知是否一定导致拒赔？

不一定。根据《保险法》第十六条，保险人解除合同需要满足三个条件：一是投保人因故意或重大过失未履行如实告知义务；二是未告知事项足以影响保险人决定是否同意承保或提高保险费率；三是保险人在知道解除事由之日起三十日内行使解除权。此外，合同成立超过两年的，保险人不得解除合同。

在百万医疗险的未如实告知争议中，肝囊肿作为一种常见的良性病变，是否属于"足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率"的重大事项，需要结合医学证据和保险公司的核保标准来判断。如果肝囊肿体积较小、无症状、无需治疗，且保险公司在核保时对肝囊肿并不作为拒保或加费条件，则投保人未告知肝囊肿不构成"未如实告知"。即使构成未如实告知，保险公司也需要证明未告知事项与保险事故之间存在因果关系。

特别提示

何帆律师提醒，医疗保险合同中的免赔额和赔付比例条款属于格式条款，保险公司需举证证明已尽到提示说明义务。

在医疗保险纠纷中，合理医疗费用认定和免责条款效力是核心争议焦点。每个保险案件的合同条款约定、投保流程、事故细节、证据材料均存在个体差异，案件处理结果会因个案具体情况有所不同。本文内容仅为新闻报道与法律知识分享，不构成具体法律意见。如遇保险拒赔问题，建议携带完整保险合同、拒赔通知书及相关证据材料，及时咨询专业保险拒赔律师。