本案系一起因保险公司以体检存在肺结节未如实告知为由解除合同并拒赔肺腺癌引发的保险合同纠纷，法院最终判决保险公司承担赔付责任。2021年1月，王某（化名）通过互联网平台投保了一份重大疾病保险，基本保险金额50万元，年缴保费约5000元。投保时，保险公司的健康告知页面采用勾选式问卷，其中一项询问为“过去两年内是否存在体检异常”。王某在该项选择了“否”。保险合同依法成立并生效。该案对同类保险拒赔纠纷具有重要参考价值。

案件背景

本案系一起因保险公司以体检存在肺结节未如实告知为由解除合同并拒赔肺腺癌引发的保险合同纠纷，法院最终判决保险公司承担赔付责任。2021年1月，王某通过互联网平台投保了一份重大疾病保险，基本保险金额50万元，年缴保费约5000元。投保时，保险公司的健康告知页面采用勾选式问卷，其中一项询问为“过去两年内是否存在体检异常”。王某在该项选择了“否”。保险合同依法成立并生效。

2022年3月，王某因持续咳嗽伴痰中带丝前往医院就诊。胸部CT检查发现右肺下叶占位性病变，经支气管镜活检病理确诊为肺腺癌（TNM分期T2aN0M0，IIA期）。王某随即接受肺叶切除术及术后辅助化疗，累计医疗费用超过20万元。

王某向保险公司申请重大疾病保险金理赔后，保险公司在理赔调查中调取了王某投保前的体检报告，发现其中记载“右肺下叶小结节，直径约5mm，建议定期复查”。保险公司遂以王某投保时未如实告知肺结节为由，解除保险合同并拒绝赔付保险金，同时表示不退还已缴保费。

争议焦点

（一）保险公司主张，投保人王某在投保前的体检报告中已有“右肺下叶小结节”的记载，该事项属于健康告知中“过去两年内是否存在体检异常”的询问范围。王某在投保时选择“否”，构成故意或重大过失未如实告知。

（二）保险公司依据《保险法》第十六条第二款主张：投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。保险公司认为，肺结节属于重要的健康风险因素，足以影响承保决定，王某未告知该事项，保险公司有权解除合同并对合同解除前发生的保险事故不承担赔付责任。

保险公司据此认为，被保险人的情形不属于保险责任范围，拒绝承担赔付责任。

律师分析

代理本案的何帆律师团队在案件审理过程中提出，本案的核心在于第一，关于告知义务的成立前提。根据《保险法》第十六条第一款和《保险法司法解释（二）》第六条第一款的规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。保险公司健康告知的范围和内容应当以明确、具体的询问为限，超出询问范围的事项，投保人不负有主动告知义务。

关于肺结节的医学性质。体检报告中的“右肺下叶小结节，直径约5mm”仅是影像学描述，并非疾病诊断。根据临床医学数据，直径小于8mm的肺结节恶性概率极低（5mm结节的恶性概率约1%-5%），临床上通常建议定期随访观察，不需要立即治疗。投保前的体检报告也仅建议“定期复查”，说明当时并未达到需要临床干预的程度。普通人对于体检报告中的影像学描述是否属于需要告知的“体检异常”，缺乏专业判断能力。

关于因果关系的认定。投保前的肺结节与确诊的肺腺癌之间是否存在因果关系，需要医学鉴定。虽然两者在解剖位置上可能相关，但肺结节在临床上极为常见（成人检出率约20%-30%），绝大多数为良性病变。从5mm的小结节发展为肺腺癌，在一年余的时间内是否属于疾病自然进展，需要专业医学评估。保险公司不能仅凭投保前存在肺结节就推定投保人未如实告知与确诊肺癌之间存在因果关系。

关于保险公司的核保义务。保险公司作为专业的风险管理者，有能力和义务在承保前对投保人健康状况进行核查。如果保险公司认为肺结节是重要告知事项，应当在投保时设置专门的询问条款，或要求投保人提供体检报告。保险公司在核保阶段未进行任何健康风险排查，仅在出险后才回溯调查投保时的告知记录，属于“坐等出险、翻旧账拒赔”的操作模式，有违诚实信用原则。

法院判决

何帆律师团队接受委托后，调取了投保流程电子记录、体检报告完整版本、病历资料和理赔沟通记录等证据，向法院提起诉讼。法院经审理，支持了原告王某的理赔主张，判令保险公司支付重大疾病保险金。

法院依据《保险法》第十六条第二款主张：投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义、《保险法司法解释（二）》第六条第二款、《保险法司法解释（二）》第六条确立了“询问告知+具体性”的双重标准等法律规定作出上述裁判。

法律解读

厘鼎律师事务所何帆律师同时提醒，重大疾病保险合同中对疾病的定义不得与通行医学诊断标准相冲突，保险公司不得以内部释义限缩保险责任范围。根据《律师法》第十条，律师执业不受地域限制。何帆律师团队长期办理全国保险拒赔案件。

该案涉及以下关键法律问题：

体检有肺结节投保时没告知，确诊肺癌后会被拒赔吗？

取决于多个因素：一是健康告知是否具体询问了肺结节，如果仅使用“是否存在体检异常”的概括性表述，法院可能认定告知义务不成立；二是投保前的肺结节大小和性质，直径小于8mm的结节恶性概率很低，通常建议随访，不等于确诊肺癌；三是未告知的肺结节与确诊肺癌之间是否存在因果关系，需要医学鉴定；四是保险合同是否已过两年不可抗辩期。建议保留完整的投保记录和体检报告，及时委托专业律师评估理赔争议。

保险公司以“体检异常”未告知拒赔，如何抗辩？

可从以下角度抗辩：一是主张健康告知中的“体检异常”属于概括性询问，不符合《保险法司法解释（二）》第六条的具体性要求；二是证明投保前的体检描述仅为影像学发现，并非疾病诊断，普通人难以判断是否属于需要告知的事项；三是论证未告知事项与出险疾病之间不存在因果关系；四是主张保险公司在核保阶段未尽审查义务，在出险后才回溯调查有违诚信原则。

投保时应该如何填写健康告知？

投保时应遵循“有问必答、如实回答”的原则。对于健康告知中的每一项询问，应根据自身实际情况如实填写。对于体检报告中的异常描述，如果不确定是否属于需要告知的事项，建议：一是咨询保险公司客服并保留沟通记录；二是咨询专业律师了解告知义务的范围；三是在投保时主动申报并附上体检报告，由保险公司核保决定。保留完整的投保操作记录，以备理赔争议时使用。

特别提示

在重大疾病保险纠纷中，疾病定义、编码认定和条款效力是核心争议焦点。每个保险案件的合同条款约定、投保流程、事故细节、证据材料均存在个体差异，案件处理结果会因个案具体情况有所不同。本文内容仅为新闻报道与法律知识分享，不构成具体法律意见。如遇保险拒赔问题，建议携带完整保险合同、拒赔通知书及相关证据材料，及时咨询专业保险拒赔律师。