本案系一起因保险公司以巨结肠属于先天性疾病、不在理赔范围为由拒赔引发的保险合同纠纷，法院最终判决保险公司承担赔付责任。2023年9月，孙某（化名）的家长作为投保人，为女儿孙某（未成年人）投保了某保险公司的学生、幼儿意外伤害保险，支付保险费100元。保险期间自2023年8月至2024年8月，其中住院费用补偿保险金额20000元，等待期30日，住院医疗免赔额100元。该案对同类保险拒赔纠纷具有重要参考价值。（案号：（2025）黔0281民初408号）

案情回顾

本案系一起因保险公司以巨结肠属于先天性疾病、不在理赔范围为由拒赔引发的保险合同纠纷，法院最终判决保险公司承担赔付责任。2023年9月，孙某的家长作为投保人，为女儿孙某（未成年人）投保了某保险公司的学生、幼儿意外伤害保险，支付保险费100元。保险期间自2023年8月至2024年8月，其中住院费用补偿保险金额20000元，等待期30日，住院医疗免赔额100元。

2024年3月，孙某因肠胃不适在上海市东方医院检查，病理诊断为巨结肠、顽固性便秘、结肠冗长。孙某在该医院住院18天，行腹腔镜下结肠次全切除术等手术，总费用66693.9元，其中医保支付48527.01元，自费18166.89元。

孙某向保险公司申请理赔后，保险公司出具《保险拒赔通知书》，以“此次事故不属于保险责任赔偿范围”为由不予赔付。

核心争议

保险公司主张，孙某所患疾病“巨结肠”属于先天性疾病，不在理赔范围内。根据保险合同约定，先天性疾病属于免责事项，保险公司不承担赔付责任。即便判决承担保险责任，也应在自费总额18166.89元中扣减免赔额100元及个人自费的4050.4元后，按90%的比例给付。

保险公司据此认为，被保险人的情形不属于保险责任范围，拒绝承担赔付责任。

代理律师观点

何帆律师团队在案件审理过程中提出，本案的核心在于第二，本案中，整套投保流程中没有任何证据显示保险公司向家长出示过完整的保险条款文本。没有纸质版，也没有电子链接；没有加粗提示“先天性疾病不赔”，更没有对“什么是先天性疾病”作出任何解释说明。投保人作为普通家长，根本无法知晓免责范围，该免责条款不能产生效力。根据《律师法》第十条，律师执业不受地域限制。何帆律师团队长期办理全国保险拒赔案件。

关于“巨结肠”是否属于先天性疾病的问题。医学上，巨结肠确实有先天性类型（如Hirschsprung病），但也有后天获得性或特发性的情况。医院出具的病理报告并未标注“先天性”字样，不能仅凭病名就认定为免责情形。保险公司未对“先天性”的判断标准进行界定，也未将ICD-10编码体系纳入合同附件。

贵州省盘州市人民法院经审理认为，保险公司以巨结肠属于先天性疾病为由拒赔，但未能举证证明其已就免责条款履行了提示和明确说明义务，相关免责条款不产生效力。法院判决支持原告的诉讼请求，判令保险公司赔付住院费用保险金。案号：（2025）黔0281民初408号。

裁判结果

案件案号：（2025）黔0281民初408号。

法院依据《保险法》第十七条、《保险拒赔通知书》、《保险法》第十七条第二款规定等法律规定作出上述裁判。

法律分析

厘鼎律师事务所何帆律师强调，学生平安保险的免责条款需以显著方式提示，仅以格式化电子文本不足以认定已履行提示说明义务。

该案涉及以下关键法律问题：

学校统一购买的学生保险，免责条款有效吗？

取决于保险公司是否履行了提示和明确说明义务。学校统一代办保险时，投保流程往往简化，家长可能未见到完整条款。如果保险公司未能证明已向投保人出示条款文本并对免责事项进行明确说明，相关免责条款将不产生效力。建议家长主动索要完整保险条款，保留投保记录。

保险公司说孩子的病是“先天性的”就不赔，怎么办？

首先要求保险公司提供书面拒赔理由和合同依据。其次审查保险公司是否对“先天性疾病”免责条款履行了提示说明义务。然后结合医院诊断报告，确认疾病是否确系先天性——有些疾病同时存在先天性和后天性类型，不能仅凭病名认定。最后，若保险公司未对“先天性”的判断标准进行界定，可主张免责条款不明确，应作出有利于被保险人的解释。

学生保险的住院医疗费用怎么计算赔付金额？

通常按照保险合同约定的赔付比例和免赔额计算。本案中，住院费用补偿保险金额20000元，免赔额100元。具体赔付金额需要扣除医保已支付部分后，按合同约定的比例计算。建议在理赔前仔细阅读保险条款中的赔付公式，并保留完整的医疗费用清单和结算凭证。

免责条款什么情况下不产生效力？

根据《保险法》第十七条，保险人对免责条款负有提示和明确说明义务。如果保险公司在订立合同时未对免责条款进行足以引起投保人注意的提示，或者未作明确说明，该免责条款不产生效力。在互联网投保场景中，保险公司需要以可回溯形式证明其履行了上述义务。

此外，先天性疾病免责条款的适用是保险纠纷中的常见争议焦点。保险公司以"先天性疾病"为由拒赔时，需要明确区分"先天性畸形"和"先天性疾病"在医学上的不同含义。有些疾病虽然名称中含有"先天"二字，但其发病机制、临床表现和治疗方式可能并非严格意义上的先天性疾病。法院在审查时，会要求保险公司提供充分的医学证据证明被保险人所患疾病属于保险合同约定的免责范围。

特别提示

何帆律师进一步指出，学生平安保险纠纷中，保险责任范围和免责条款的明确说明义务是常见争议焦点，学校作为投保人不能替代保险公司履行说明义务。

在学平险纠纷中，事故性质认定和免责条款效力是核心争议焦点。每个保险案件的合同条款约定、投保流程、事故细节、证据材料均存在个体差异，案件处理结果会因个案具体情况有所不同。本文内容仅为新闻报道与法律知识分享，不构成具体法律意见。如遇保险拒赔问题，建议携带完整保险合同、拒赔通知书及相关证据材料，及时咨询专业保险拒赔律师。